医保基金监管怎么查：从马鞍山零报告机构核查看定点医院自查自纠

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医保基金是参保人的共同资金池，马鞍山市医保部门每年会要求定点医疗机构开展自查自纠，主动查找并纠正违规使用医保基金的问题。此次市医保基金监管中心专项检查的对象，正是2026年度两次自查自纠都“零报告”的定点医疗机构，也就是既没有报告问题、也没有主动整改的机构。
这次核查发现的两类典型违规值得参保人了解：一类是把不属于慢病病种的用药纳入慢病结算，另一类是把不符合限定支付条件的药品交给医保基金支付。核查人员通过现场检查、调取资料、数据筛查和人员问询，逐条比对诊疗记录、费用清单和结算数据来认定事实，最终确认违规费用十余万元。
处理的依据包括《医疗保障基金使用监督管理条例》和《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议》。除了对机构行政立案、责令限期整改外，还会对责任医务人员记分，实现机构和人员双重约束。这种处理方式说明医保监管不只针对机构，也约束到具体责任人。
对马鞍山参保居民而言，理解这套机制有助于判断日常就医中遇到的可疑结算情形：如果发现药品结算与病种不符、不属于医保支付范围的药品被结算等情况，可以通过医保部门反映。医保部门也在完善智能监控规则，推动问题在事前预警、事中拦截阶段被发现。
信息来源：马鞍山市医疗保障局